Համաձայնագիր բժշկական հաստատության և ապահովագրական ընկերության միջև. Պարտադիր բժշկական ապահովագրության պայմանագրի կնքման կարգը և դրա էական պայմանները. Ապահովագրության դեպքերի տեսակները

Իժևսկի «____»________________ 200__ թ.

Այսուհետ՝ ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՈՂՈւնենալով պարտադիր բժշկական ապահովագրության ապահովագրական գործունեություն իրականացնելու լիցենզիա _________ թվագրված ____________200__ թ., ի դեմս տնօրենի ____________ ______________________________-ի, գործելով __________________________-ի հիման վրա, այսուհետ, մի կողմից՝ ՔԱՂԱՔԱԿԱՆՈՒԹՅՈՒՆ, ի դեմս ___________________________________________________________________________________, գործելով ___________________________________________________________________-ի հիման վրա, մյուս կողմից, սույն Համաձայնագիրը կնքել են հետևյալ կերպ.

1. Համաձայնագրի առարկան և կողմերի պարտավորությունները

1.1. Ապահովագրողը պարտավորվում է կազմակերպել և ֆինանսավորել որոշակի ծավալի և որակի բժշկական օգնության կամ այլ ծառայությունների մատուցումը Ապահովադրի կողմից ապահովագրված անձանց ցուցակներում ընդգրկված քաղաքացիներին` ապահովագրվածին սահմանված ձևի բժշկական ապահովագրության պոլիսներ տրամադրելով:

1.2. Ապահովագրված անձանց սույն պայմանագրով նախատեսված բժշկական օգնության ծավալը որոշվում է հաստատված Պարտադիր տարածքային ծրագրով. առողջության ապահովագրությունՈւդմուրտական ​​Հանրապետության բնակչությունը։ Նշված ծրագիրը սույն պայմանագրի անբաժանելի մասն է (Հավելված թիվ 3):

1.3. Ապահովագրվածը պարտավորություն է ստանձնում վճարել ապահովագրավճարներ աշխատող քաղաքացիների պարտադիր բժշկական ապահովագրության համար որպես Միասնական մաս: սոցիալական հարկ, Ռուսաստանի Դաշնության գործող հարկային օրենսդրությամբ սահմանված կարգով:

1.4. Ապահովագրված անձանց ընդհանուր թիվը պայմանագրի կնքման պահին կազմում է ____ մարդ: Նշված թիվը ենթակա է ճշտման ամենամսյա կտրվածքով՝ Ապահովագրողին ներկայացնելով նոր ժամանած և աշխատանքից ազատված ապահովագրված, ինչպես նաև իրենց անունն ու հասցեն փոխած ապահովագրված անձանց գրանցման ծանուցումները (հավելված թիվ 2):

1.5. Ապահովագրված անձանց ցուցակները թիվ 1 հավելվածում նշված ձևով Ապահովադրի կողմից տրամադրվում է Ապահովագրողին պայմանագրի կնքման պահին:

1.6. Ապահովագրված անձանց կազմի և թվի փոփոխության դեպքում Ապահովագրողը գրանցման ծանուցման ձևով մինչև յուրաքանչյուր ամսվա 25-ը Ապահովագրողին է տրամադրում աշխատանքից ազատված և աշխատանքի ընդունվածների ցուցակները (հավելված թիվ 2): Սույն պայմանագրի գործողության ժամկետի ընթացքում աշխատանքի անցած աշխատողները համարվում են ապահովագրված աշխատանքի անցնելու պահից:

1.7. Ապահովագրողը պարտավորվում է յուրաքանչյուր ապահովագրված անձի համար տրամադրել բժշկական ապահովագրության պոլիսներ ապահովագրողին ցուցակները տրամադրելու օրվանից ոչ ավելի, քան 10 օրացուցային օրվա ընթացքում:

1.8. Ապահովագրողը պարտավորվում է վերահսկել բժշկական հաստատությունների կողմից ապահովագրված անձանց մատուցվող բժշկական ծառայությունների որակը և ծավալը՝ համաձայն գործող Տարածքային առողջության պարտադիր ապահովագրության ծրագրի:

1.9. Համաձայն Ուդմուրտական ​​Հանրապետության տարածքում ապահովագրվածների իրավունքների պաշտպանության համար գործող կանոնակարգի, որը հաստատվել է Դաշնային պարտադիր բժշկական ապահովագրության հիմնադրամի խորհրդի 2006 թվականի հունվարի 27-ի որոշմամբ, Ապահովագրողը պարտավորվում է ստանալ ապահովագրվածի հարցումները, պատասխանել առողջապահական հաստատություններում ծառայությունների մատուցման խնդրանքներին և խորհուրդ տալ առողջապահական հաստատություններում ծառայությունների ստացման հետ կապված բոլոր հարցերի վերաբերյալ, քննարկել և բավարարել պատճառված բոլոր հիմնավորված բողոքները, պահանջները և հայտարարությունները: բուժման ոչ համարժեք, անփույթ որակով կամ բուժհաստատության կողմից դրանից հրաժարվելով՝ երաշխավորելով հիվանդի իրավունքների լիարժեք իրականացումը բժշկական, դեղագործական և սպասարկման ծառայությունների մատուցման հարցում:

1.10. Ապահովադիրը պարտավոր է իր աշխատակիցներից նշանակել ներկայացուցիչ՝ պարտադիր բժշկական ապահովագրության հետ կապված հարաբերությունները համակարգելու համար: Ապահովադիրը արձակում է պատասխանատու անձ նշանակելու հրաման, որը հաղորդվում է Ապահովագրողին և ապահովագրված անձանց, հրամանի պատճենը պայմանագիրը կնքելուց հետո փոխանցվում է Ապահովագրողին: Ապահովագրվածի ներկայացուցիչն իրավունք ունի ապահովագրված անձանց համար ստանալ բժշկական ապահովագրության պոլիսներ (կամ դրանց կրկնօրինակները):

Համաձայն օրենսդրական դաշտը Ռուսաստանի Դաշնությունառողջության ապահովագրությունն ունի երկու ձև՝ պարտադիր և կամավոր: Պարտադիր առողջության ապահովագրությունը (CHI) հիմնված է ամսական վճարումներմիասնական սոցիալական հարկ և տարածվում է Ռուսաստանի բոլոր քաղաքացիների վրա: Կամավոր առողջության ապահովագրությունը (VHI) ապահովում է լրացուցիչ անդորրագիրբժշկական ծառայություններ՝ ի հավելումն պարտադիր բժշկական ապահովագրության ծրագրի:

Առողջության ապահովագրության մասնակիցների միջև հարաբերությունները կարգավորվում են բժշկական ապահովագրության պայմանագրով, որը կնքվում է ապահովագրական սուբյեկտների միջև: Առողջության ապահովագրության պայմանագրի պայմաններին համապատասխան, կողմերը կրում են Ռուսաստանի Դաշնության օրենսդրությամբ նախատեսված պարտավորություններ:

Առողջության ապահովագրության պայմանագիրը ապահովագրողի (բժշկական ապահովագրական կազմակերպության) և ապահովադիրի միջև կնքված պայմանագիր է: Պայմանագրի պայմաններին համապատասխան՝ բժշկական կազմակերպությունը ստանձնում է ապահովագրված անձանց բժշկական կամավոր և պարտադիր ապահովագրության ծրագրով բժշկական օգնության կազմակերպման և ֆինանսավորման պատասխանատվությունը:

Պարտադիր առողջության ապահովագրություն

Ապահովագրված անձանց (Ռուսաստանի Դաշնության քաղաքացիների) երաշխավորվում է պարտադիր բժշկական ապահովագրության (պարտադիր առողջության ապահովագրության) շրջանակներում անվճար բժշկական ծառայություններ ստանալու իրավունք, որն իրականացվում է պարտադիր բժշկական ապահովագրության մասնակիցների միջև իրենց օգտին կնքված պայմանագրերով:

Պարտադիր առողջության ապահովագրության պայմանագիր

Պայմանագրերը կնքվում են ռեգիստրում ընդգրկված բժշկական կազմակերպությունների միջև բժշկական կազմակերպություններեւ տարածքային պարտադիր բժշկական ապահովագրության ծրագրերի իրականացմանը եւ բժշկական ապահովագրական կազմակերպություններին մասնակցող նաեւ տարածքային պարտադիր բժշկական ապահովագրության ծրագրերի իրականացմանը։

Բժշկական կազմակերպությունները, ղեկավարվելով առողջության ապահովագրության պայմանագրով, երաշխավորում են տարածքային պարտադիր բժշկական ապահովագրության ծրագրերի շրջանակներում տրամադրել. բժշկական օգնությունապահովագրված անձանց. Բժշկական ապահովագրական կազմակերպությունները պարտավորվում են վճարել դրա համար բժշկական ծառայություններտարածքային ծրագրերի շրջանակներում տրամադրվող։

Պարտադիր բժշկական ապահովագրության պայմանագրի դրույթները

Պարտադիր բժշկական ապահովագրության պայմանագիրը պարունակում է դրույթներ, որոնք նախատեսում են բժշկական ապահովագրական կազմակերպությունների պարտականությունները.

• բժշկական կազմակերպություններից ստանալ բոլոր անհրաժեշտ տեղեկությունները ապահովագրված անձանց տրամադրվող և նախատեսված բժշկական օգնության վերաբերյալ.
• վերահսկողություն իրականացնել բժշկական կազմակերպություններում բժշկական ծառայությունների մատուցման ծավալների, ժամկետների, որակի և պայմանների նկատմամբ.
• կազմակերպել այլ բժշկական կազմակերպություններում ապահովագրված անձանց բժշկական օգնության տրամադրումը.

Բժշկական կազմակերպությունների համար պարտադիր դրույթներ.

• բժշկական ապահովագրական կազմակերպություններին տեղեկատվություն տրամադրել ապահովագրված անձի և նրան տրամադրվող բժշկական օգնության ծավալի, ժամկետների և որակի մասին.
• ներկայացնել մատուցվող բժշկական ծառայությունների համար հաշիվ-ապրանքագրերի գրանցամատյան.
• ներկայացնել հաշվետվություններ Դաշնային հիմնադրամի համար պարտադիր բժշկական ապահովագրության միջոցների օգտագործման վերաբերյալ.
• կատարել դաշնային օրենսդրությամբ նախատեսված այլ պարտականություններ:

Կարևոր.

Ապահովագրված անձը իրավունք ունի ինքնուրույն ընտրել բժշկական կազմակերպություն՝ նրա հետ ապահովագրական բժշկական կազմակերպության կողմից պարտադիր բժշկական ապահովագրության պայմանագիր կնքելու համար:

Առողջության ապահովագրության ֆինանսական կողմը

Բժշկական օգնության վճարումն իրականացվում է բժշկական օգնության վճարման սակագների և պարտադիր բժշկական ապահովագրության շրջանակներում մատուցվող բժշկական ծառայությունների վճարման կարգի համաձայն՝ սահմանված պարտադիր բժշկական ապահովագրության կանոններով:

Բժշկական օգնության չվճարումը կամ ուշացումն ամբողջությամբ վճարում է բժշկական ապահովագրական կազմակերպությունը՝ ըստ ներկայացված պահանջների (ներառյալ յուրաքանչյուր ժամկետանց օրվա տույժերը) իր հաշվին։

Բժշկական կազմակերպությունը բժշկական ապահովագրության պայմանագրով ժամանակին չտրամադրելու (անբավարար որակի տրամադրման) կամ չտրամադրելու համար տուգանք է վճարում ապահովագրության պայմանագրով սահմանված չափով: Բժշկական կազմակերպությունների համար (համապատասխան դաշնային օրենսդրություն) ստացված միջոցների չարաշահման համար նախատեսված են տույժեր.

Պարտադիր առողջության ապահովագրության պայմանագիրը համարվում է լուծված հետևյալ դեպքերում.

• լիցենզիայի դադարեցում (կասեցում) կամ բժշկական ապահովագրական կազմակերպության լուծարում.
• բժշկական կազմակերպության կողմից բժշկական գործունեություն իրականացնելու իրավունքի կորուստ:

Ստանդարտ պայմանագրի ձև

Պարտադիր բժշկական ապահովագրության պայմանագրի ձևը հաստատվում է հատուկ լիազորված դաշնային մարմինների կողմից:

Կամավոր առողջության ապահովագրության պայմանագիր

Կամավոր առողջության ապահովագրության մեջ ապահովագրության օբյեկտ է համարվում այն ​​ռիսկը, որն առաջացնում է ապահովագրական դեպքի դեպքում բժշկական օգնություն ցուցաբերելու ծախսերը:

Առողջության ապահովագրության պայմանագիրը պետք է պարունակի հետևյալ պայմանները.

• առողջության ապահովագրության առարկաներ;
• բժշկական օգնության ծրագրում ընդգրկված բժշկական ծառայությունների ցանկը.
• ապահովագրված անձանց ընդհանուր թիվը.
• ապահովագրական գումար;
• ապահովագրավճար (ապահովագրության վճարներ կատարելու կարգը, չափը և ժամկետը).
• ապահովագրական իրավահարաբերությունների մասնակիցների իրավունքներն ու պարտականությունները.
• պայմանագրի ժամանակը:

Առողջության ապահովագրության պայմանագիրն ուժի մեջ է մտնում առաջինի վճարման պահից ապահովագրավճար. Համաձայնագրի գործողության ժամկետը սահմանվում է կողմերի համաձայնությամբ, սակայն չի կարող մեկ տարուց պակաս լինել: Ապահովադրի իրավունքներն ու պարտականությունները կարող են անցնել ապահովագրված անձի շահերից ելնելով գործող հոգաբարձուին կամ խնամակալին, եթե ապահովագրության ժամանակահատվածում ապահովադրը ճանաչվել է սահմանափակ գործունակ կամ անգործունակ:

Ռուսաստանում կամավոր առողջության ապահովագրությունը չունի կայուն օրենսդրական հիմք: Սա իր հերթին նշանակում է, որ VHI պայմանագիրը «վստահության մասին» փաստաթուղթ է, որն ապահովված է ոչ այնքան իրավական պատասխանատվությամբ, որքան ապահովագրական ընկերության հեղինակությամբ և հաճախորդի ուշադիր վերաբերմունքով: Ինչ պետք է լինի ապահովագրության պայմանագիրև ինչպիսին պետք է լինի, որպեսզի ապահովադրը կարողանա պաշտպանել իր շահերը և ստանալ անհրաժեշտ ծառայությունները, երբ ապահովագրված իրադարձություն?

Ապահովագրողի և ապահովագրված անձի փոխհարաբերությունների հիմքը կամավոր առողջության ապահովագրությունում ՎՀԻ պայմանագիրն է: Այն սահմանում է կողմերի հիմնական իրավունքներն ու պարտականությունները, ծառայությունների մատուցման ցանկն ու կարգը, օգնում է լուծել վեճերը:

Ի՞նչ է VHI պայմանագիրը:

Կամավոր առողջության ապահովագրության պայմանագիրը փաստաթուղթ է, որը հաճախորդին հնարավորություն է ընձեռում ստանալ բժշկական օգնություն պայմանագրում նշված չափով, և ապահովագրողը դրա համար գանձել միանվագ (կամ կանոնավոր) վճար (ապահովագրավճար):

Եթե ​​խոսենք պարզ լեզվով, այնուհետև ապահովադիրը պայմանագրով սահմանված չափով գնում է առողջության կամավոր ապահովագրության պոլիս, և ապահովագրական ընկերությունը վճարում է ապահովագրված անձին մատուցվող բժշկական ծառայությունների համար՝ համաձայն ապահովագրական ծրագրի և ապահովագրական դեպքերի առաջացման դեպքում։ Ռուսաստանցիների մեծ մասը սովոր է օգտագործել բժշկական հաստատությունների ծառայությունները պարտադիր բժշկական ապահովագրության ներքո, ուստի նրանք VHI-ն համարում են չարդարացված շքեղություն, բայց դա այդպես չէ: Փաստորեն, քաղաքականությունները միմյանց նման են միայն բնորոշ անունով, բայց դրանք շատ տարբեր են.

Համեմատական ​​աղյուսակից պարզ է դառնում, որ VHI քաղաքականությունը լրացնում է պարտադիր բժշկական ապահովագրությունը՝ ապահովադրի առաջ բացելով բժշկական աշխարհ առանց հերթերի, խնդիրների և հավելավճարների։

Երբեմն պարտադիր բժշկական ապահովագրության և առողջության կամավոր ապահովագրության ծրագրերը կարող են աշխատել զուգահեռաբար և միմյանց հետ համակցված: Օրինակ՝ ապահովագրված անձը պարտադիր բժշկական ապահովագրությամբ դիմում է իր բնակության վայրի կլինիկա՝ պետության հաշվին բուժում ստանալով հիվանդանոցում։ Եթե ​​ապահովագրողը պայմանագիր ունի նույն կլինիկայի հետ, ապա VHI քաղաքականության համաձայն՝ հիվանդը կարող է մնալ վճարովի բաժանմունքում (գերազանց հարմարավետություն), և բուժումը նույնպես կփոխհատուցվի։ պարտադիր բժշկական ապահովագրության քաղաքականություն.

Պայմանագիր կնքելիս հաճախորդը ապահովագրական գործակալի օգնությամբ «կարող է հավաքել» համապատասխան պոլիս կամ ընտրել ապահովագրական ընկերության տրամադրած ստանդարտը: Ամեն դեպքում, կամավոր առողջության ապահովագրության պայմանագրում պետք է նշվեն հետևյալ կետերը.

• Ապահովադրի լրիվ անվանումը, անձնագիրը և կոնտակտային տվյալները.
• Տեղեկություններ ապահովագրողի մասին՝ անուն, կոնտակտներ, մանրամասներ;
• Պայմանագիրը կնքող ապահովագրական ընկերության պատասխանատու ներկայացուցչի լրիվ անվանումը և պաշտոնը.
• Ընտրված ապահովագրական ծրագիր;
• Բժշկական կենտրոններ օգնության և խորհրդատվության համար;
• Ապահովագրված անձանց ցուցակը և նրանց անձնական տվյալները.
• Ապահովագրության պայմաններ;
• Պայմանագրի ժամկետը;
• Ապահովագրավճարներ և վճարման ընթացակարգեր;
• Ապահովագրության գումար (քաղաքականության ծածկույթ);
• Կողմերի իրավունքներն ու պարտականությունները.
• Պայմանագրի դադարեցման պայմանները;
• Ֆորս մաժորային իրավիճակ և այլ տեղեկություններ:

VHI պայմանագրի հավելվածը պետք է պարունակի ապահովագրված դեպքերի ցանկը և դրանցից բացառությունները: Հակառակ դեպքում, ապահովագրողը կարող է հրաժարվել վճարումից՝ ցանկացած խնդիր ճանաչելով որպես ոչ ապահովագրական իրադարձություն:

Համաձայնագրի տեւողությունը կողմերը բանակցում են առանձին, առավել հաճախ այն 1 տարի է։ Եթե ​​ապահովագրության ժամկետը 12 ամսից պակաս է, ապա ապահովագրավճարի չափը սահմանվում է որպես տարեկան արժեքի տոկոս: Առանց գործողության ժամկետը նշելու պայմանագիրն անվավեր է: Քաղաքականությունը սկսում է իր աշխատանքը կողմերի պայմանագիրը ստորագրելուց անմիջապես հետո, սակայն երբեմն պայմանագիրն ուժի մեջ է մտնում փաստաթղթում նշված ամսաթվից: Ամենից հաճախ նման պայմանները սահմանվում են VHI-ում, որը ապահովագրում է արտերկրում։

VHI ապահովագրության կողմերի իրավունքներն ու պարտականությունները

Անհրաժեշտ է տարբերակել VHI կազմակերպությունների և համար անհատներ. Առաջին դեպքում ապահովադրն իրավունք ունի ստանալ բժշկական օգնություն (կամ ստուգել դրա տրամադրումը ապահովագրված անձին) ապահովագրության պայմաններին համապատասխան, ինչպես նաև ապահովագրական ընկերության հետ համաձայնեցնելով փոխել ապահովագրված անձանց և նրանց թիվը: Անհատը իրավունք ունի միայն բժշկական օգնություն ստանալու պայմանագրով նախատեսված պայմաններին համապատասխան. հնարավոր չի լինի անձին ազատորեն փոխել քաղաքականության մեջ: Նաև ապահովադրը կարող է իր որոշմամբ լուծել պայմանագիրը կամ փոփոխություններ կատարել դրանում (ապահովագրական ընկերության հետ համաձայնությամբ): Այս դեպքում նրան փոխհատուցվում է չանցած ժամկետի համար կատարված վճարումների մասը։ Բացի այդ, ապահովագրվածը կարող է խորհրդատվություն կամ օգնություն խնդրել ապահովագրողից և ստանալ քաղաքականության կրկնօրինակը, եթե այն կորչում է: Ապահովադրի և ապահովագրված անձանց պարտականությունները նկարագրված են ստանդարտ պայմանագիրբավականին ճշգրիտ. Ահա հիմնականները.

• Իրականացնել ժամանակին ապահովագրական վճարումներ;
• Ապահովագրված անձանց տեղեկացնել պայմանագրի պայմանների և ապահովագրության ծրագրի, օգնություն ստանալու կարգի մասին. Նաև կորպորատիվ կամավոր առողջության ապահովագրության դեպքում գործատուն պարտավոր է աշխատողներին փոխանցել կամավոր առողջության ապահովագրության պոլիսները.
• Տեղեկացնել ապահովագրողին ապահովագրվածի վրա ազդող ցանկացած փոփոխության մասին.
• Կատարել բժիշկների հրահանգները;
• Պահպանեք փաստաթղթերը և մի փոխանցեք դրանք երրորդ անձանց.
• վերադարձրեք քաղաքականությունը ապահովագրական ընկերությանը, երբ վաղաժամկետ դադարեցումհամաձայնագիր։

Ապահովագրողն իր հերթին իրավունք ունի խզել պայմանագիրը, եթե խախտվել են ապահովագրական վճարների վճարման պայմանները կամ պայմանագրով նախատեսված իրավիճակներում հրաժարվել վճարումից և/կամ ծառայությունների մատուցումից: Իսկ ապահովագրական ընկերությունը կարող է ստուգել ցանկացած կողմից ապահովադրի փոխանցած տվյալների ճշգրտությունը հարմար եղանակով. Ապահովագրողի պարտականությունները հստակ նշված են նաև VHI պայմանագրում.

• Թողարկել VHI քաղաքականություն(ներ);
• Ապահովել ապահովագրական ծրագրին համապատասխան բժշկական օգնության տրամադրումը.
• Վճարեք ժամանակին մատուցված ծառայությունների համար;
• Մի բացահայտեք գաղտնի տվյալները;
• Պաշտպանել ապահովագրված անձանց շահերը.

Կամավոր առողջության ապահովագրության պայմանագիր կնքելու կարգը

VHI քաղաքականություն ստանալը բավականին պարզ է, հատկապես, եթե ապահովադիրն ունի ֆինանսական հնարավորությունև հասկանալ, թե ինչ է նա ակնկալում կամավոր առողջության ապահովագրությունից: Դա անելու համար պարզապես դիմեք ընտրվածին ապահովագրական ընկերություններկայացնելով ձեր անձնագիրը և լրացնելով ստանդարտ դիմում: Ապահովագրողի խնդրանքով հավելավճարների չափը և ռիսկի աստիճանը որոշելու համար կարող է անհրաժեշտ լինել լրացնել բժշկական հարցաթերթիկ, որը ցույց է տալիս հավաստի տեղեկատվություն և տրամադրում է օժանդակ փաստաթղթեր:

Հաջորդը, հարմար ապահովագրական ծրագիր, կազմվում է բուժհաստատությունների ցանկ, նշվում է պայմանագրի գործողության ժամկետը։ Ապահովագրական ընկերության և առողջապահական հաստատությունների սակագների, պոտենցիալ ապահովագրված անձի առողջական վիճակի և ընտրված ապահովագրական ծրագրի հիման վրա հաշվարկվում է ապահովագրավճարի չափը. Կազմվում և ստորագրվում է սահմանված ձևի համաձայնագիր երկու կողմերի կողմից:

Դրանից հետո ապահովագրողը ապահովագրված անձին տրամադրում է VHI-ի բնօրինակը, որը իրավունք է տալիս ստանալ ծառայություններ կամավոր առողջության ապահովագրության պայմանագրով, և ապահովագրությունն ուժի մեջ է մտնում:

Ի՞նչ կետեր պետք է հաշվի առնել պայմանագիր կնքելիս:

Կամավոր առողջության ապահովագրությունը մի տեսակ «կառուցող» է, որի հավաքման որակը որոշում է ապահովագրված անձին մատուցվող ծառայությունների ժամանակին և ամբողջականությունը: Ահա հիմնական կանոնները, որոնք կօգնեն ձեզ խուսափել խնդիրներից VHI քաղաքականություն գնելիս.

• Ապահովագրական ոլորտում աշխատելու լիցենզիան պետք է հաստատվի ապահովագրական ընկերության կողմից մինչև պայմանագիրը կնքելը: Սա կօգնի խուսափել խնդիրներից VHI քաղաքականության շրջանակներում ծառայություններ ստանալիս.
• Դուք չեք կարող ապահովագրողին տրամադրել կեղծ տեղեկություններ ապահովագրվածի առողջության կամ սխալ տվյալների մասին, դա կվերացնի պայմանագիրը, և ծառայությունները չեն տրամադրվի ս.թ. օրինական կերպով;
• Փաստաթղթերում անհրաժեշտ է նշել, որ ապահովադրի (ապահովագրված անձի) և բուժհաստատության միջև բոլոր վեճերի լուծումը պետք է ստանձնի ապահովագրողը.
• Անհրաժեշտ է հստակ սահմանել ապահովադրի և ապահովագրողի գործողությունները ապահովագրավճարների վճարման ուշացման դեպքում: Որոշ ապահովագրական ընկերություններ դադարեցնում են VHI պոլիսների սպասարկումը 1 օր չվճարելուց հետո, ինչը այնքան էլ հարմար չէ, եթե ուշացումը, օրինակ, բանկի մեղքով է եղել;

Այսօր մենք ունենք կամավոր առողջության ապահովագրություն. սա որակյալ բժշկական օգնություն ստանալու հիանալի հնարավորություն է։ Անվճար կլինիկաների բազմաթիվ խնդիրները, անվերջանալի հերթերը, աշխատակիցների կողմից անբարեխիղճ սպասարկումը, հնացած սարքավորումները հանգեցնում են գրանցվելու անհրաժեշտության. ապահովագրման կարգկամավոր առողջության ապահովագրություն (VHI):

VHI ապահովագրության ծրագիրը ներդրվել է 1992 թվականի հոկտեմբերի 1-ին և ներառում է լրացուցիչ բժշկական ծառայություններ, որոնք ներառված չեն ստանդարտ պարտադիր բժշկական ապահովագրության ծրագրերում:

Դուք կարող եք դառնալ կամավոր առողջության ապահովագրության քաղաքականության սեփականատեր՝ կնքելով համապատասխան պայմանագիր ապահովագրական կազմակերպության հետ:

Ի՞նչ է VHI պայմանագիրը:

VHI պայմանագիրը կնքվել է, որպեսզի ապահովադիրները կարողանան ավելի բարձր մակարդակի բժշկական օգնություն ստանալ:

VHI պայմանագիրը կարևոր պաշտոնական փաստաթուղթ է, որը կնքվում է երկու կողմերի միջև.

• ապահովագրող (ապահովագրական կազմակերպություն);
• ապահովադիրներ (ֆիզիկական անձինք և կազմակերպություններ):

Սույն փաստաթղթի համաձայն, ապահովագրողը պարտավորվում է անհրաժեշտության դեպքում կազմակերպել և վճարել ապահովագրվածին իր կողմից ընտրված ապահովագրական ծրագրով բժշկական օգնության տրամադրումը: Ապահովագրողը պարտավորվում է վճարել գումարի չափբժշկական ծառայությունների մատուցման պայմանագրում նշված.

Ծրագրի հիման վրա VHI պայմանագիրը կարող է ներառել տարբեր թվով բժշկական ծառայություններ:

VHI պայմանագրի և պարտադիր բժշկական ապահովագրության պայմանագրի հիմնական տարբերությունն այն է, որ հաճախորդին տրամադրվում է ավելի բարձր որակի բժշկական օգնություն:

Այլ տարբերություններ.

• Առողջության կամավոր ապահովագրության պայմանագիրը կնքվում է ծառայությունների կոնկրետ, սահմանափակ ցանկի համար, պարտադիր բժշկական ապահովագրության պայմանագիրը ենթադրում է բժշկական ծառայությունների ստանդարտ փաթեթ:
• Պարտադիր բժշկական ապահովագրությունը տրամադրվում է անվճար Ռուսաստանի Դաշնության բոլոր քաղաքացիներին, այն պետական ​​ապահովագրության պարտադիր մասն է, իսկ կամավոր բժշկական ապահովագրության պոլիսը ձեռք է բերվում քաղաքացիների անձնական նախաձեռնությամբ՝ գումարի դիմաց կամ ներառվում է սոցիալական փաթեթում: գործատու.
• Պարտադիր բժշկական ապահովագրության քաղաքականությունը սահմանափակվում է անվճար կլինիկայի վավերականությամբ, մինչդեռ VHI-ն ունի հնարավորությունների ընդլայնված ցանկ, որը թույլ է տալիս Ձեզ երաշխավորված բժշկական օգնություն ստանալ պայմանագրում նշված մասնավոր կլինիկաներում:
• Պարտադիր բժշկական ապահովագրության պոլիսների սակագներն ու պայմանները սահմանում է պետությունը, կամավոր բժշկական ապահովագրության դեպքում բոլոր սակագները և ծրագրերը սահմանում են ապահովագրական ընկերությունները:
• Պարտադիր բժշկական ապահովագրության քաղաքականության համար միջոցների աղբյուրն է պետական ​​բյուջեն, իսկ VHI պայմանագրով՝ գործատուի վճարումներ։

Կամավոր առողջության ապահովագրության պայմանագրում պետք է նշվեն դրա կատարման բոլոր նրբությունները: Պայմանագիրը կնքվում է միայն գրավոր և պարունակում է պահանջների որոշակի ցանկ, առանց որի այն վավեր չի համարվի։

Կամավոր առողջության ապահովագրության պայմանագիրը պետք է ներառի հետևյալ կետերը.

• կողմերի անունները;
• ապահովագրվածների թիվը;
• վավերականություն;
• ապահովագրավճարների պայմանները, կարգը և չափը.
• հիմնական և լրացուցիչ ծառայությունների ցանկ;
• կողմերի իրավունքներն ու պարտականությունները.
• կողմերի պատասխանատվությունը։

Կարևոր. VHI պայմանագիրը համարվում է ուժի մեջ մտած առաջին ապահովագրական վճարումը կատարելուց հետո։

Պայմանագրի ժամանակը

Պայմանները բանակցվում են երկու կողմերի՝ ապահովագրական կազմակերպության ներկայացուցչի և անհատի կամ գործատուի միջև: Սովորաբար պայմանագիրը կնքվում է տարեկան:

Ուշադրություն. Եթե ​​պայմանագրում նշված չեն պայմանները, ապա այն համարվում է անվավեր:

Բացի այդ, պայմանագրով նախատեսված է նաև, այսպես կոչված, սպասման ժամկետը։ Համաձայն այս կետի՝ ապահովագրողը պատասխանատվություն է կրում ապահովագրական դեպքերի առաջացման դեպքում, բայց միայն այդ ժամկետի ավարտից հետո:

VHI պայմանագիրը համարվում է վավեր այն պահից, երբ դրա վրա հայտնվում են կողմերի ստորագրությունները, սակայն կիրառվում է նաև մեկ այլ տարբերակ՝ բժշկական ապահովագրության ծառայությունների առաջին վճարումից հետո:

VHI պայմանագրերի տեսակները

Գոյություն ունեն VHI պայմանագրի 2 տեսակ.

• անհատական;
• կոլեկտիվ.

Կախված տեսակից՝ լրացվում է համապատասխան հայտը.

• ընկերության աշխատակցի համար, եթե սա կոլեկտիվ կամավոր առողջության ապահովագրության պայմանագիր է.
• ապահովադրի կամ նրա ընտանիքի անդամների համար, եթե սա անհատական ​​պայմանագիր է:

Եթե ​​պայմանագիրը կնքվում է կազմակերպության աշխատողների համար, ապա որպես ապահովագրված հանդես է գալիս ընկերության ղեկավարը կամ գործատուն, իսկ որպես ապահովագրված անձինք՝ կազմակերպության աշխատակիցները։

Ապահովագրության դեպքերի տեսակները

Ցանկացած կամավոր առողջության ապահովագրության պայմանագիր պետք է անպայման ներառի ապահովագրված դեպքերի ցանկը: Այս փաստաթուղթը պետք է նաև թվարկի բոլոր բացառությունները, այսինքն՝ դեպքերը, որոնք չեն ծածկվում այս ապահովագրությամբ: Ապահովագրական միջոցառումները ներառում են հաճախորդ, որը օգնություն է փնտրում VHI ծրագրում ընդգրկվածների ցանկում ընդգրկված կլինիկայից:

Համաձայնագիրը ներառում է դրույթ տարբեր օգնություն, և՛ առանձին, և՛ համապարփակ՝ սկսած ատամնաբուժականից, ամբուլատորից մինչև շտապ օգնության և շտապօգնության ծառայությունները: Ծառայությունների ցանկը սովորաբար ներառվում է պայմանագրի հավելվածում: Իրադարձությունները, որոնք ապահովագրությունը չի ծածկում, ներառում է բժշկական օգնության տրամադրումը թմրամիջոցների կամ ալկոհոլի ազդեցության տակ գտնվող հաճախորդի վնասվածքի դեպքում:

Ապահովագրական հավելավճարներ՝ չափ, պատվեր, ժամկետներ

Առողջության կամավոր ապահովագրության պայմանագրում դրված պայմանները գրված են հստակ, միանշանակ, առանց անորոշ արտահայտությունների և բուռն մեկնաբանության, ոճի, որպեսզի երկիմաստ ըմբռնում չառաջանա:

Ուշադրություն. Եթե ​​ապահովագրության շրջանակներում բժշկական ծառայությունների վճարումը ժամանակին չի կատարվել, պայմանագիրն անմիջապես կորցնում է իր ուժը: Համաձայն VHI պայմանագրի՝ ապահովագրավճարները վճարվում են մեկ կամ մի քանի վճարով, այսինքն՝ մաս-մաս:

Ապահովագրված գումար

Ապահովագրական վճարներ իրավունք ունի ստանալ այն անձը, ում օգտին կնքվել է պայմանագիրը: Երբ առաջ շարժվում ապահովագրական իրադարձությունՊայմանագրում նշված կլինիկաների աշխատակիցները պարտավոր են բժշկական օգնություն ցուցաբերել ապահովագրական ընկերության ապահովագրված հաճախորդին, իսկ բուժհաստատությունը հիվանդին մատուցվող ծառայությունների դիմաց վճարում է ստանալու պայմանագրով սահմանված սակագներին համապատասխան: Համաձայն VHI պայմանագրի՝ ծառայությունների ցանկը կարող է տարբեր լինել, և այդ պատճառով ապահովադիրը կարող է փոխել ապահովագրական գումարի չափը՝ դրան ավելացնելով լրացուցիչ կետեր:

VHI պայմանագրի կողմերը՝ նրանց իրավունքները, պարտականությունները և պարտականությունները

Իր աշխատողներին ապահովագրող իրավաբանական անձը իրավունք ունի.

• ստուգել բժշկական հաստատություններում մատուցվող ծառայությունների առկայությունը.
• ստուգել ապահովագրողի կողմից պայմանագրում նշված տեղեկատվությունը.
• հրաժարվել պայմանագրով չնախատեսված ծառայությունների դիմաց վճարումից.

Ապահովագրական կազմակերպությունն իրավունք ունի.

• պահանջներ ներկայացնել ապահովագրողներին;
• վճարել ապահովագրված անձանց բժշկական ծառայությունների համար միայն այն կլինիկաներում, որոնք նշված են VHI ապահովագրության պայմանագրում:

Ապահովագրողի պարտականությունները.

• պայմաններ ստեղծել ընտրված ծրագրին համապատասխան բժշկական ծառայությունների մատուցման համար.
• Ապահովագրված անձանց տրամադրել քաղաքականություն.
• չհրապարակել անձանց անձնական տվյալները.
• վճարումները կատարել ժամանակին` պայմանագրով սահմանված ժամկետներում:

Ապահովադիրը պարտավոր է.

• տեղեկացնել ապահովագրողին այն իրավիճակների մասին, որոնցում անհնար է ծառայություն մատուցել.
• Ապահովագրական ռիսկի գնահատման վրա ազդող բոլոր գործոնների և հանգամանքների մասին պայմանագրեր կնքելիս տրամադրել հավաստի տեղեկատվություն.
• ժամանակին վճարել ապահովագրական ընկերության ծառայությունների համար.

Կամավոր առողջության ապահովագրության պայմանագիր կնքելու կարգը

Առաջին հերթին ֆիզիկական անձը կամ գործատուն դիմում է ներկայացնում, որը կազմվում է հենց ապահովադրի, նրա ընտանիքի ներկայացուցիչների կամ կոլեկտիվ ապահովագրության դեպքում ընկերության աշխատողների համար։ Դիմումում պետք է նշվեն բոլոր անձնական տվյալները, որոնք անհրաժեշտ են ծրագիր ընտրելու և դրա արժեքը որոշելու համար, մասնավորապես.

• գործունեության ոլորտ;
• Ընտանեկան կարգավիճակ;
• առողջական վիճակ (վնասվածքների առկայություն, քրոնիկական հիվանդություններ, ֆիզիկական վիճակ);
• Տարիք;
• բնակության հասցե.

VHI պայմանագիր կնքելիս, որը պարունակում է ծառայությունների ընդլայնված ցանկ, դիմումը պետք է ներառի հետևյալ բնույթի լրացուցիչ տեղեկություններ.

• Ծնողների հիվանդությունների նախատրամադրվածություն;
• տարիքը, երբ նրանք մահացել են;
• արդյոք հաճախորդը ունի ժառանգական հիվանդություններ.
• թեստի արդյունքներ - արյուն, մեզ և այլն;
• քաղվածքներ բժշկական պատմությունից.

Երբեմն ԻԿ-ն պահանջում է լրացուցիչ հետազոտություններ:

Կոլեկտիվ պայմանագիր կնքելը ավելի հեշտ է. Այստեղ լրացուցիչ փաստաթղթեր կամ տեղեկություններ տրամադրելու կարիք չկա։

Դիմումը քննարկելուց հետո ապահովագրական ընկերությունն իրավունք ունի.

• մերժել դիմողին ապահովագրությունը, եթե դրա համար կան օբյեկտիվ պատճառներ.
• ռիսկի դիմել՝ չփոխելով պայմանագրի պայմանները, այսինքն՝ ամեն ինչ թողնել ստանդարտ պայմաններով.
• ռիսկի դիմել՝ բարձրացնելով սակագները և VHI պայմանագրում հատուկ պայմաններ սահմանելով։

Դիմումում նշվում է ժամկետը, որի ընթացքում պայմանագիրը վավեր կհամարվի: Դա կարող է լինել.

• արտասահման մեկնելու ժամանակահատվածը.
• որոշակի ժամանակահատված 1-ից 10 տարի;
• անորոշ ժամկետ:

Կոլեկտիվ պայմանագիր

Կոլեկտիվ պայմանագիր առողջության կամավոր ապահովագրության համար կնքվում է գործունեության ցանկացած ոլորտի կազմակերպությունների և ապահովագրական ընկերության միջև: Միևնույն ժամանակ, յուրաքանչյուր հաճախորդի համար, ելնելով ապահովադրի ցանկությունից, ա անհատական ​​ծրագիր VHI. Կոլեկտիվ ապահովագրության հսկայական առավելությունն այն է, որ այս դեպքումհնարավոր է ապահովագրել ավելի էժան գներով, քան անհատական ​​պայմանագիր կնքելու դեպքում։

Անհատական ​​պայմանագիր

Անհատական ​​VHI պայմանագիր կնքելը ավելի քիչ ձեռնտու է, քան կոլեկտիվը, քանի որ ապահովագրավճարների վճարումները շատ ավելի բարձր կլինեն, և այլևս գործատուն ստիպված կլինի վճարել, այլ ապահովագրված անձը կամ նրա ընտանիքի անդամները: Անհատական ​​VHI ապահովագրության արժեքը կախված կլինի պայմանագրում նշված ապահովագրական ծրագրի ընտրված տարբերակից, հաճախորդի տարիքից և առողջական խնդիրների առկայությունից:

Գոյություն ունենալ անհատական ​​ծրագրերուսանողների, տարեցների, երեխաների ապահովագրության համար. Անկախ նրանից, թե ինչպիսի պայմանագիր է կնքվել՝ անհատական, թե կոլեկտիվ, հաճախորդի ձեռքում կլինի քաղաքականություն, ըստ որի՝ նա կկարողանա օգնություն խնդրել պայմանագրում նշված բուժհաստատություններից։

Եզրափակելով, հավելենք միայն, որ ամենևին էլ պետք չէ աշխատել VHI ապահովագրության պայմանագրի մշակման վրա, քանի որ կան. ստանդարտ պայմանագրեր, որոնց նմուշները կարելի է գտնել համացանցում։

Կամավոր առողջության ապահովագրության պայմանագիր (VHI)

5 (100%) 2 ձայն