Проблемы и перспективы развития предпринимательства в здравоохранении россии. Государственная медицинская система. Здравоохранение в России Частная медицина состояние и перспективы развития

По данным экспертов, возможность пользоваться услугами частной медицины имеют лишь около четверти населения нашей страны. Как сделать частную медицину более доступной для людей, не растеряв при этом все ее преимущества? И каково в целом будущее частного сектора здравоохранения в нашей стране?

Свой взгляд на проблемы и перспективы развития частной медицины изложил Зиновий Гуров , исполнительный директор частной клиники «Центр реабилитации», которая вот уже более 20 лет успешно работает на рынке медицинских услуг, издает журнал «Мануальная терапия», входящий в перечень ВАК и, соответственно, имеющий право публикации научных статей аспирантов и докторантов, необходимых для защиты диссертаций. В клинике защищено несколько кандидатских диссертаций и одна докторская. Сам Зиновий Рудопьянович имеет огромный опыт организации и управления в сфере медицины, в свое время он возглавлял городское здравоохранение в структуре администрации. Сегодня, помимо своей основной деятельности в Центре реабилитации, занимается также преподавательской деятельностью. Все это обеспечивает масштабный взгляд на проблемы частной медицины, которые при этом он знает, что называется, изнутри.

«Частная медицина имеет большое будущее, — убежден Зиновий Рудопьянович, - она снижает уровень социальной напряженности, который присущ отрасли, и при грамотной организации процесса может принести значимый вклад в развитие здравоохранения региона и в целом по стране». Что касается нашей Калужской области, то здесь развиваются и поддерживаются все формы собственности. В рамках Калужского биофармацевтического и медицинского кластера осуществляется их эффективное взаимодействие.

Но в целом по России процесс интеграции негосударственных медицинских клиник в общую систему оказания медицинской помощи идет медленно, хотя, как считают эксперты, процесс этот уже не остановить: в ближайшие 5-10 лет роль негосударственного сегмента здравоохранения будет возрастать. В него придут иностранные инвестиции, качество услуг и ответственность врачей повысятся, частные медицинские центры будут в большинстве своем интегрированы в систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Примеры участия частных медицинских центров в системе ОМС уже есть и в нашем регионе, в частности, в области мужского, женского, детского здоровья, диализных центров и т.д. Хотя здесь имеются свои проблемы.

Сейчас мы в начале этого пути. Сегодня частному сектору законодательно предоставлены равные с государственной медициной права на деятельность в сфере охраны здоровья. Предусмотрены инструменты частно-государственного партнерства. Для частных центров открыт путь в систему обязательного медицинского страхования. Все это дает возможность медицинским учреждениям негосударственной формы собственности на равных конкурировать с государственной медициной.

При этом частные медучреждения обладают рядом преимуществ, среди которых — гибкость предложения на рынке медицинских услуг, широкое участие в добровольном медицинском страховании, что позволяет увеличить доступность медицинских услуг в негосударственных медицинских организациях. Динамичность их развития позволяет сохранить профессиональные кадры. Отток медицинских кадров из Обнинска обусловлен близостью Москвы, где более высокие зарплаты и выгодные условия работы. Так что развитие частной системы здравоохранения в Обнинске, помимо всего прочего, еще и способствует удержанию квалифицированных медицинских специалистов, поскольку условия в частных клиниках для них сопоставимы по привлекательности со столичными.

Средняя рентабельность частных клиник, по словам Зиновия Рудопьяновича, на сегодня составляет 10-15%. Это достаточно высокие показатели, так что сегмент частной медицины представляется весьма перспективным. Тем не менее, в этой сфере немало проблем, основная из которых, конечно - ограниченность спроса на услуги частной медицины из-за низкой платежеспособности населения, что сдерживает развитие этого сектора. Так что сделать ее более доступной - в интересах и государства, и частных клиник. При этом, как отметил Зиновий Гуров, надо разделять понятия частной и платной медицины. Если первая полностью базируется на собственных ресурсах, то вторая использует оборудование и материалы государственных клиник.

Сдерживает развитие частной медицины и то, что оно происходит преимущественно по поликлиническому варианту. Преобладают многопрофильные диагностическо-поликлинические центры, небольшие поликлиники, кабинеты врачей. А стационары и стационар-замещающие технологии занимают не более 12-15% от общего объема частных медицинских услуг. Это очень немного, так как последние весьма дорогие.

Еще одной проблемой частной медицины является нехватка квалифицированных кадров, что, впрочем, в равной степени относится и к государственной медицине. И, наконец, проблемой, по мнению Зиновия Гурова, является отсутствие интереса у негосударственных медицинских учреждений к участию в ОМС, хотя нормативно-правовая база позволяет входить им в систему ОМС. Частные клиники неохотно на это идут из-за достаточно низких тарифов ОМС по многим показателям лечебно-диагностических услуг. По данным федерального Фонда обязательного медицинского страхования в 2013 году число частных клиник в системе ОМС составило до 14%.

Есть опыт участия в системе ОМС и у частных медучреждений Калужской области - как положительный, так и отрицательный. В качестве положительного примера Зиновий Рудопьянович привел обнинскую частную клинику, где в рамках программы «Мужское здоровье» успешно работают по тарифам ОМС, то есть, бесплатно для населения. При этом клиника оснащена современным оборудованием, работают квалифицированные кадры. Отрицательный опыт имеет созданная в Калужском регионе частная «скорая помощь». Она, со слов ее директора, работает эффективно, но, к сожалению, нерентабельна.

В целом развитие частных крупных многопрофильных больниц, как утверждает Зиновий Гуров, весьма дорого. И создание полноценной частной медицинской структуры - дело будущего, а не сегодняшнего дня. А сейчас, по его мнению, властям нужно повернуться лицом к малому бизнесу в сфере медицины, поддержать его разными средствами - не обязательно финансово. Например, можно предоставлять льготные условия выкупа муниципальных площадей, занимаемых частной медицинской структурой на условиях аренды. Конечно, принимая во внимание хорошую репутацию этой структуры.

Вопрос кредитования частных медицинских структур стоит так же остро, как и в целом кредитования малого и среднего бизнеса. Откуда малое медицинское предприятие возьмет залог под кредит, например, на закупку того же медицинского оборудования? «Считаю необходимым разработать на государственном уровне порядок выдачи кредитов благонадежным малым и средним предприятиям, работающим эффективно не менее 5 лет, имеющих одних и тех же учредителей, — подчеркивает Зиновий Гуров. — Это позволит выкупать арендованные помещения или покупать новые, а также приобретать дорогостоящее медицинское оборудование».

Поскольку негосударственные медицинские учреждения работают в социальной сфере, а население весьма чувствительно к ценам, то поддержка малых и средних медицинских предприятий должна быть направлена на снижение налоговой нагрузки, в частности, по налогу на имущество. Должны быть снижены размеры отчислений в пенсионный фонд социального страхования и ФОМС с 30 до 24%. Такие преференции и еще ряд других мер, в частности, по развитию системы добровольного медицинского страхования, позволят частным медицинским структурам оптимизировать цены на медицинские услуги.

И, наконец, на федеральном и региональном уровне необходимо поддерживать развитие общественных профессиональных организаций, частно-государственных, государственно-частных партнерств и их участие в тарификационных комиссиях обязательного медицинского страхования, что позволит привлечь частные медицинские организации к работе с ОМС.

Таковы, по мнению Зиновия Гурова, наиболее существенные болевые точки, мешающие развитию частной медицины в нашей стране. «Уверен, что с решением хотя бы части этих проблем выиграют все: государство, инвесторы, сам медицинский бизнес, а самое главное - население, которое в большем объеме и с меньшими затратами получит квалифицированную современную медицинскую помощь», — резюмирует он.

Выступление Кузовлева Олега Петровича, Вице-президента Ассоциации врачей частной практики 4 апреля 2006 года

Президент РФ В.В. Путин при обсуждении социальных проектов Российской Федерации 5 сентября 2005 года указал на необходимость установления диалога с медицинским сообществом по вопросам реформирования и развития системы здравоохранения.
Но есть ли в России врачебное сообщество, способное вести содержательный и ответственный диалог с властью?
Субъекты частной системы здравоохранения, как наиболее активные участники медицинского рынка, быстро осознали масштабность проблем в области здравоохранения, поэтому уже в октябре 2005 года Первая общероссийская Ассоциация врачей частной практики (Президент - А.В.Каменев) предложила создать Всероссийский координационный совет саморегулируемого врачебного сообщества, призванный выражать интересы большинства врачей в диалоге с органами государственной власти. Сегодня очевидно, что ни в одной стране мира не удалось создать систему здравоохранения, которая бы полностью удовлетворяла интересам общества и правительства. Но секрет идеальной системы здравоохранения - в сбалансированном развитии трех форм управления: государственной, муниципальной и частной, у каждой их которых, конечно, есть свои недостатки и преимущества.
Достоинства частной медицины.
К достоинствам частной медицины относятся: - гибкость ведения маркетинговой, кадровой, медицинской, ценовой и хозяйственной деятельности, - быстрая способность к освоению новых технологий, - создание различных программ обслуживания для удобства пациента и пр.
Основные направления деятельности частных клиник г.Москвы.
Возможна ли вообще в России и, в частности, в г.Москве, частная медицина в тех объемах, в которых она существует в западных странах? Проведенный Московским Отделением Первой Общероссийской Ассоциации врачей частной практики анализ направлений деятельности частных клиник г.Москвы показал преобладание стоматологических услуг (59,2%). По мнению Зам.Председателя Государственной Думы РФ академика РАМН Н.Ф. Герасименко, «в ближайшем будущем стоматология может приватизироваться. Если денег не хватает даже на содержание скорой помощи, нужно выбирать какие-то отрасли, которые можно коммерциализировать. Стоматология и сейчас уже фактически платная на 90%, поэтому она вполне справится. Надо сказать, что приватизация сектора не исключает и возможности размещения определенного социального государственного заказа». На втором месте - клиники акушерства и гинекологии (13%), на третьем - многопрофильные центры (9,8%), на четвертом - урология и андрология (8,3%).
Новые тенденции на рынке московских медицинских услуг.
Новая тенденция - это создание частных поликлиник семейного типа. Как известно, государственная поликлиническая служба сегодня переживает не лучшие времена. В странах, где большинство населения медицинскую помощь получает в первичном звене, основные финансовые средства (до 50%) направляются именно ему. В России же этому направлению долго выделялось не более 20%. При этом участковые терапевты и педиатры оказались не готовыми выполнять многие вполне доступные им функции узких специалистов (например, до 80% детей наши участковые педиатры направляли на консультации к узким специалистам, тогда как за рубежом эта цифра составляет не более 15-20%, и привлекаются эти специалисты только для радикальных вмешательств). Это привело к тому, что значительная часть финансовых средств АПУ поглощалась узкими специалистами, что снизило финансовую обеспеченность участковых врачей, поэтому, например, в отдельных административных округах г.Москвы укомплектованность участковыми терапевтами и педиатрами снизилась до 35%, причем работают в этой службе в основном люди предпенсионного и пенсионного возраста. Как отреагировала на эту ситуацию частная медицина Москвы? Созданием семейных поликлиник, где одновременно функционируют взрослые и детские отделения (во многих зарубежных странах также увидели выход в формировании "парной", партнерской семейной практики: педиатр плюс терапевт). Кроме того, начинает развиваться направление, обещающее стать перспективным - это создание офисов, где осуществляют прием врачи общей практики (семейные врачи). Данный вопрос является актуальным и в связи с тем, что высшее медицинское образование в России в настоящее время все сильнее ориентируется на подготовку врача общей практики.
Проблемы частной медицины г.Москвы.
Но что сдерживает дальнейшее развитие частной медицины? Во-первых, чуть ли не главным фактором, сдерживающим развитие частной медицины в г.Москве, стала проблема помещений. Приватизация существующих лечебных учреждений запрещена законом. Строительство собственных зданий большинству частных клиник заведомо не по карману. А без подходящего помещения клиника никогда не получит лицензии на соответствующий вид медицинских услуг, каковы бы ни были ее кадровые и «аппаратурные» возможности. Большинство частных клиник выходит из положения с помощью аренды. Но спрос на этом рынке пока что явно превышает предложение. Сдерживающим фактором для крупных инвестиций в частную медицину является отсутствие быстрой прибыли. Кроме этого, актуальны проблемы недостаточно высокого для работы в частных клиниках уровня профессиональной подготовки врачей, высокой стоимости медицинского оборудования и др.
Проблемы взаимодействия государственной и частной медицины.
Ни для кого не секрет, что бюджетное здравоохранение недостаточно финансируется государством, и поэтому вынужденно нарушает конституцию, занимаясь оказанием платных медицинских услуг на базе бюджетных (федерального и муниципального подчинения) лечебно-профилактических учреждений. Таким образом, фактически в России существуют две системы платной медицины. Реальное противодействие бюджетных ЛПУ частным медицинским организациям наиболее широко проявляется в практике демпингования рыночных цен. Статус государственных и муниципальных ЛПУ дает им возможность пользоваться значительными материальными благами бесплатно, «частник» же за все вынужден платить сам. По этой причине врачи частной практики вынуждены отказываться от некоторых видов медицинских услуг не потому, что на них нет спроса, а потому, что их оказывать невыгодно в отсутствии антидемпинговых механизмов. Вот почему профиль работы большинства частных клиник переориентирован на оказание лишь высокодоходных видов медицинской помощи (см выше). Становится все более ясно, что без государственной поддержки темпы развития частной медицины в России не будут соответствовать современным реальным возможностям формирования в стране цивилизованного рынка медицинских услуг. Поддержка обязательно должна основываться на социальном и экономическом анализе деятельности ее основных субъектов - врачей частной практики и частных медицинских организаций, тем более что сейчас многие частные медицинские структуры претендуют на участие в государственном заказе. Идет конкурентная борьба за больного, поскольку сам больной, по сути, и распределяет этот заказ.
Законодательные проблемы.
В выступлении председателя Комитета ГД по охране здоровья Т.В.Яковлевой на парламентских слушаниях "О мерах по реализации приоритетного национального Проекта "Здоровье", состоявшихся 13 декабря 2005 года, большое внимание было уделено этому Проекту и отмечены направления по законодательному обеспечению модернизации здравоохранения, в том числе - принятии «Закона о частной медицинской деятельности», который определяет ее как предпринимательскую - по оказанию медицинских услуг и устанавливает правовые основы и принципы осуществления. Принятие этого Закона будет препятствием для незаконной медицинской деятельности и "теневого медицинского бизнеса". Вывод: частная система здравоохранения может и должна формироваться в России. Развитие частного сектора здравоохранения, здоровая конкуренция качества медицинских и сервисных услуг, разумное использование потенциала и возможностей частного сектора здравоохранения могут способствовать реализации конституционных гарантий граждан на получение качественной медицинской помощи.

Существование частной медицины в современной России – неоспоримый факт. Специалисты утверждают, что в 2012 году около 50% жителей страны пользовались платной медицинской помощью. При этом доля пользователей коммерческих услуг ежегодно возрастает.

Напомним, что субъектами малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации являются хозяйствующие субъекты, отвечающие требованиям статьи 4 Федерального закона от 24 июля 2007г. № 209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации»:

• коммерческие организации и потребительские кооперативы, внесенные в Единый государственный реестр юридических лиц;
• физические лица, осуществляющие предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, прошедшие государственную регистрацию в качестве индивидуальных предпринимателей и внесенные в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.

Исследование рынка медицинских услуг показывает, что к концу 2012 г. в России насчитывалось 29,2 тысяч медицинских учреждений. Эти учреждения значительно различаются по видам деятельности, численности клиентов и количеству сотрудников. Медицинские учреждения частной формы собственности составили 2,4 тысячи.

Доля частных клиник от общего количества медицинских учреждений составляет 5-10%, тогда как в Израиле эта для 12%, в странах ЕС – 15%, в США – 20%.

Как правило, частные коммерческие клиники специализируются на конкретных медицинских специальностях - гендерной медицине, стоматологии и др. При этом в России достаточно мало частных многопрофильных медицинских учреждений. Такая ситуация является следствием конкуренции с государственными лечебно-профилактическими учреждениями, которые также имеют право оказывать коммерческие медицинские услуги.

В 2010 г. в отрасли здравоохранения в России было занято 3,71 млн. человек – это 4,4% от общей численности трудоспособного населения, в 2011 г. численность персонала медицинских учреждений снизилась до 3,67 млн. человек, в 2012 г. – до 3,64 млн. человек.

Снижение численности медицинского персонала обусловлено не недостатком квалифицированных кадров, а низкими ставками медработников: сначала государство тратит деньги на подготовку медиков, а потом фактически «выгоняет их с работы», не обеспечивая достойной зарплатой.

К сожалению, не смотря на рост спроса на медицинские услуги, и привлекательность рынка медицинских услуг для бизнеса, нормальному развитию этой отрасли мешает множество проблем , тесным образом связанных с проблемами российского здравоохранения.

Многие проблемы российского здравоохранения связаны с тем, что до настоящего времени не сбалансированы государственные гарантии по оказанию медицинской помощи и финансовые ресурсы, обеспечивающие их использование. Отсутствует налоговое стимулирование инвестиций и платежей в здравоохранение для юридических и физических лиц.

Реально существуют значимые различия в доступности и качестве оказываемых медицинских услуг в субъектах РФ, муниципальными учреждениями в городе и на селе для обеспеченных и малообеспеченных граждан.

До настоящего времени не сформировано единое информационное поле по реестру мощностей лечебно-профилактических учреждений, больных, застрахованных граждан, обновленных лекарственных препаратов, по телемедицине и др.

Сохраняется низкая информированность населения по профилактике болезней и неразвитость институтов общественного контроля за изменениями, которые происходят в системе здравоохранения.

Кроме того, низка еще и мотивация руководителей лечебно-профилактических учреждений и медицинского персонала по улучшению качества оказываемой медицинской помощи, а страхового сектора – к обеспечению, прежде всего, интересов населения.

Наряду с этим, общее число амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений в государственном секторе уменьшается, часть из них ликвидируется, а некоторые службы объединяются.

На этом фоне увеличивается количество негосударственных медицинских организаций, а в государственных расширяется спектр платных услуг. Возрастают расходы на лекарственное обеспечение и получаемые населением медицинские услуги.

В России наблюдается крайне неблагоприятное соотношение между государственными (бюджетными) расходами на охрану здоровья и затратами населения – около 40 %, в то время как в большинстве других стран вклад населения составляет не более 25 %.

Очевидно, что расходы на охрану здоровья в будущем будут только возрастать и эта тенденция объясняется внедрением в клиническую практику новых высокозатратных технологий, современных лекарств, за счет использования при оказании медицинской помощи дорогостоящего оборудования, повышения заработной платы медицинским работникам.

Одновременно с этим будут увеличиваться потребности в медицинских услугах в соответствующие периоды жизни человека, главным образом, в связи со старением населения.

Оставляет желать лучшего уровень управления и технологического оснащения учреждений здравоохранения, квалификация управленческих кадров.

Существующая система медицинского страхования мало эффективна, в ней не действуют важнейшие страховые принципы, и на нее не распространяется закон о страховом деле.

Кроме того, действуют сегодня не всегда оправданные административные барьеры для участия частного сектора здравоохранения в исполнении государственных заказов.

Административные барьеры при оказании медицинских услуг можно классифицировать следующим образом:

Описанными выше обстоятельствами можно отчасти объяснить неудовлетворенность граждан страны качеством медицинских услуг, их доступностью.

С появлением платных видов медицинской помощи взаимоотношения «врач - больной» стали претерпевать сложные этические трансформации , к которым они оказались не готовы.

Больным приходится узнавать – есть ли более дешевые альтернативные методы лечения и лекарства для них. Для сельского населения получение надлежащей медицинской помощи остается проблематичной.

Известно, что небольшое число частных организаций здравоохранения привлечены для оказания государственных медицинских услуг. А в большинстве зарубежных стран (Италия, Канада, Германия, Франция и др.) в планы оказания медицинских услуг населению вовлечены мощности как государственных, так и частных и некоммерческих организаций.

При рассмотрении частного бизнеса как поставщика медицинских услуг важно иметь в виду два принципиальных аспекта. Первый связан с мотивацией бизнеса в получении прибыли, а другой – с инновационным потенциалом предпринимательства.

Задача любой коммерческой структуры – это получение прибыли, а учреждения здравоохранения – это особые организации, которые несут на себе значительную социальную нагрузку, что принципиально отличает их от других частных предпринимателей, оказывающих услуги.

Кроме того, важно учитывать ситуацию, при которой высококачественные услуги частной медицины доступны для ограниченного высокооплачиваемого населения.

Безусловно, значима роль бизнеса в продвижении высокотехнологичной медицинской помощи и других инноваций в сфере здравоохранения; с точки зрения получения прибыли, бизнесу выгодны высокотехнологичные виды помощи, а государству и обществу – более дешевые и эффективные услуги на уровне, прежде всего, первичного звена здравоохранения.

Таким образом, система нашего здравоохранения находится на перекрестке интересов государства и бизнеса не только в плане обеспечения качественной медицинской помощи больным, а также по инвестированию охраны здоровья населения .

Так, интересы государства направлены на снижение экономических потерь, трудовых ресурсов; повышение эффективности деятельности трудоспособного населения; сокращение затрат на восстановление трудового потенциала; повышение эффективности в использовании государственных средств.

Бизнес заинтересован в снижении затрат на социальные выплаты; экономии расходов; в увеличении доступности трудовых ресурсов; в снижении экономических потерь (уменьшение коммерческих рисков и коррупционного давления, повышение предсказуемости государственной политики и защищенности); в увеличении операционной деятельности (доступ на новые рынки, повышение конкурентоспособности, снижение налогов и бюрократического давления).

На стыке, именно, этих интересов должно получить развитие государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения, несмотря на недостаточную нормативно-правовую базу.

В связи с этим, нужны законы о государственно-частном партнерстве в здравоохранении, Новые законы, учитывающие указанную специфику, будут способствовать развитию государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения и, выражая интересы общества, бизнеса и государства, существенным образом изменят ситуацию в здравоохранении и позволят снизить социальную напряженность в обществе.

Одним из основных нормативных актов, регулирующих сферу здравоохранения нашей страны, является Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 26.04.2016) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", где дается определение частной системе здравоохранения: «…частную систему здравоохранения составляют создаваемые физическими и юридическими лицами медицинские организации, фармацевтические организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья…» Ст. 29 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г..

Таким образом, на современном этапе частное здравоохранение в нашей стране имеет правовое закрепление.

Частный сектор в здравоохранении РФ имеет сравнительно небольшую историю своего развития. Первые частные медицинские организации возникли в нашей стране в 1988 г., с принятием Закона от 26 мая 1988 года «О кооперации в СССР» и разрешением на предпринимательство в медицине. Были созданы первые медицинские кооперативы, малые медицинские предприятия. Это были небольшие группы специалистов, которые оказывали медицинскую помощь по направлениям, которые не требовали инструментальных исследований - терапия, дерматология, венерология, нетрадиционная медицина. Начала энергично прирастать нелегальная частная медицинская практика, в том числе и спекулятивная. При этом нормативными актами признавалось существование только государственных учреждений здравоохранения Гончарова О.В. Состояние и перспективы развития частного здравоохранения в РФ // Менеджер здравоохранения. 2010. № 4. С. 78-85..

С принятием «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. N 5487-I произошло законодательное оформление самой возможности существования данного сектора здравоохранения, поскольку в данном (в настоящее время уже не действующем) нормативном акте был определен правовой статус частных медицинских организаций.

За годы своего существования частная система здравоохранения стала одной из наиболее динамично отраслей российской экономики. При этом следует отметить, что полный статистический учет данной сферы здравоохранения в нашей стране на данный момент еще не сложился. Государственные органы статистики ведут учет данных по весьма узкому набору показателей: число организаций, численность работающих в них.

Судя по данным Росстата, доля частного сектора в структуре всей системы здравоохранения нашей страны весьма небольшая:

• - численность занятых в нем составляет порядка 5 % от все занятых в здравоохранении;
• - мощность медицинских организаций (тыс. посещений в смену) составляет около 4 % мощности всех медицинских учреждений страны;
• - коечный фонд частного сектора составляет мене 1 % (0,3%) всего коечного фонда страны.

Однако несмотря на такие скромные показатели, практически треть населения нашей страны ежегодно пользуется услугами частных медицинских организаций. Так, исследование «Индекс здравоохранения - 2014», проведенное ВЦИОМом по заказу Комитета «Опоры России» по здравоохранению, показало, что в 2014 г. в частные клиники обращались 47 % респондентов, в государственные - 77 % Исследование «Индекс здравоохранения РФ-2014» [Электронный ресурс] // Опора России Московское городское отделение [Офиц. сайт] URL: http://mosopora.ru/linearticles/details/id/1742.

В связи с этим в отечественной науке вопросы развития частной системы здравоохранения вызывают значительный интерес исследователей.

На современном этапе исследователи разработали типологию частных медицинских организаций, которая включает:

• - многопрофильные клиники - организации, аналогичные традиционным государственным поликлиникам по набору медицинских специальностей;
• - разнопрофильные клиники - организации, объединяющие врачей нескольких медицинских специальностей, не являющихся смежными.

Отличительной особенностью данных клиник является то, что их диагностические возможности, как правило, уже, чем у многопрофильных, и лабораторная диагностика часто отдаётся на аутсорсинг;

специализированные клиники-организации, работающие в определенной медицинской области (или в нескольких, но. в отличие от разнопрофильных клиник, набор специальностей не случаен, а отражает определенную концепцию оказания медицинской помощи) 31 .

Именно последний тип частных медицинских организаций преобладает в Российской Федерации - их доля превышает 80 %. Однако наблюдается тенденция к расширению спектра медицинских специальностей, предлагаемых частными клиниками, поэтому доля специализированных частных медицинских организаций может снизиться Шишкин С.В. Частный сектор здравоохранения в России: состояние и перспективы развития // Вопросы экономики. 2013.№ 4.С. 19-23..

Большая часть (по оценкам исследователей примерно 70 %) из специализиррванных клиник работают в следующих областях: стоматология. гинекология, акушерство, андрология. венерология, дерматология, репродуктология. урология, косметология. Около 30% составляют клиники, занимающиеся лечением ожирения, офтальмологических болезней, наркотичефой. алкогольной и никотиновой зависимости. Клиники, специализирующиеся на лечении болезней нервной, сердечно-сосудистой систем. JIOP-органов. аллергических болезней, представлены в единичном числе. В области гомеопатии и мануальной терапии работают, как правило, частнопрактикующие врачи. Развиваются частные медицинские организации, занимающиеся лабораторной диагностикой 35.

В качестве основных предпосылок формирования частного сектора в системе здравоохранения нашей страны исследователи выделяют следующие Кофанова Т.А. Роль частной медицины в развитии системы здравоохранения в России // Вестник Костромского государственного технического университета. 2014. № 2. С. 45-55.:

1. Недостаточное финансирование системы здравоохранения со стороны государства. По своей экономической природе система здравоохранения является весьма затратной - затраты на ее содержание составляют в среднем 6-8 % расходной части бюджетов развитых стран. Даже для благополучных стран такая бюджетная нагрузка обременительна, не говоря уж о государствах с развивающейся экономикой, для которых зачастую это становится непосильной нагрузкой.

Результатом сокращения финансирования становятся невысокое качество медицинского обслуживания, моральное и физическое устаревание материально-технической базы медицинских учреждений и, безусловно, низкие заработные платы медицинского персонала. Туманные перспективы развития государственной системы здравоохранения и низкие доходы заставляют врачей и средний медицинский персонал переориентироваться на медицинский бизнес, в рамках которого можно за счет профессиональных знаний и личной инициативы рассчитывать на финансовый успех.

2. Формирование условий для самореализации врачей. Обретение возможности для врачей организовать собственный бизнес способствовало организации многих видов предпринимательской деятельности в сфере медицины. Так, в нашей стране получили значительный толчок к развитию малые формы медицинского бизнеса (в гинекологии, стоматологии, гомеопатии, сексологии, пластической хирургии и других), не требующих значительных единовременных финансовых вложений.

Следует отметить, что процессы перевода здравоохранения на рыночные условия функционирования коснулись и государственных учреждений здравоохранения. При этом одна часть медицинской отрасли перешла в частные руки и акционировалась (например, аптечный и санаторно-курортный секторы), другая стала применять рыночные механизмы в государственных медицинских учреждениях в виде оказания платных медицинских услуг.

3. Появление достаточного потока платежеспособных пациентов, желающих получить высококачественное медицинское обслуживание.

Особенностью государственной системы здравоохранения является ее ориентация на некие усредненные стандарты и нормативы обслуживания населения, ее основные критерии - массовость, доступность, бесплатность (или низкая стоимость). С ростом доходов определенной части населения существующая система медицинского обслуживания начинает во все большей степени входить в противоречие с потребностями пациентов, многие из которых не желают довольствоваться дешевыми, но низкокачественными услугами здравоохранения. Платежеспособные клиенты предъявляют спрос на высокотехнологическое и дорогостоящее лечение; для этой категории пациентов главный критерий не экономичность, а качество и эффективность.

4. Изменение отношения населения к платной медицине. Ускоренному развитию медицинского бизнеса в немалой степени способствует изменение отношения населения к платной медицине. С течением времени в обществе сформировалось понимание необходимости использования различных форм медицинского бизнеса.

Все эти предпосылки способствовали развитию частного сектора в здравоохранении нашей страны.

По оценкам исследователей, характерной особенностью развития частного сектора в здравоохранении Российской Федерации является то, что частная медицина фактически отделена от государственной, используются только общие лицензионные требования, предъявляемые к медицинским учреждениям.

В этих условиях конкуренция существует лишь между частными медицинскими учреждениями, что способствует успешному развитию частной медицины, а между государственными и негосударственными учреждениями здравоохранения конкурентные отношения по-прежнему не складываются. Поэтому главный результат такого рода конкуренции - повышение качества медицинских услуг в государственном секторе здравоохранения по-прежнему остается недостижимым. Таким образом, не выполняется основная задача развития частного сектора - доступная качественная медицинская помощь для всех граждан РФ.

Согласно опыту многих стран мира, потребностям населения в наибольшей степени отвечает система здравоохранения, в рамках которой представлены как государственный, так и частный секторы, при условии их гармоничного дополнения друг друга.

В здравоохранении частный сектор обладает рядом преимуществ перед государственным, самым главным из которых является то, что частный сектор свободен от политических и административных недостатков, считающихся характерными для государственных бюрократических организаций.

Развивая частное здравоохранение, государство может перенаправлять высвобождающиеся государственные ресурсы с целью предоставления помощи малоимущим, а та часть населения, которая имеет возможность платить за медицинские услуги и желает их получить, будет искать их вне государственного сектора.

Частный сектор здравоохранения способен стать инструментом модернизации всей системы. Однако развитие частного здравоохранения, формирование конкурентных отношений между государственными и негосударственными учреждениями здравоохранения связаны с рисками снижения доступности медицинской помощи для отдельных слоев населения, не способных участвовать в ее оплате и ростом затрат на здравоохранение. С целью снижения подобных рисков необходимо повышение прозрачности государственного финансирования здравоохранения, оптимизация форм государственного контроля за оказанием медицинской помощи. Также представляется важным развитием форм взаимодействия государственного и частного сектора, в том числе и для решения существующих проблем в системе здравоохранения нашей страны.

Резюмируя вышеизложенное, отметим, что деятельность по сохранению и укреплению здоровья населения является одной из важнейших функций любого государства. В нашей стране охрана здоровья каждого гражданина РФ гарантируется основным законом - Конституцией РФ, а также другими нормативными актами (например, Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Деятельность по охране здоровья реализуется в рамках системы здравоохранения, представляющей собой совокупность общественных отношений, сформированных в процессе осуществления государством функции по охране здоровья граждан. В структурном плане в состав системы здравоохранения входят различные типы организаций и учреждений: федеральные и региональные органы и учреждения здравоохранения; органы и учреждения государственной системы обязательного медицинского страхования; частные медицинские учреждения и частнопрактикующие врачи; общественные, религиозные медицинские организации, фонды, организации и учреждения милосердия и благотворительности.

Современное состояние системы здравоохранения нашей страны характеризуется наличием серьезных проблем, решить которые не удалось за годы более чем 20-летного реформирования данной сферы. К числу ключевых проблем относятся дефицит и неоптимальная структура медицинских кадров, неоптимальная структура и дефицит коек, недостаточная оснащенность и неэффективное использование дорогостоящего оборудования, низкие объемы высокотехнологичной медицинской помощи, неудовлетворительное качество медицинской помощи, дефицит государственного финансирования и др.

Во многом данные проблемы государственной системы здравоохранения обусловили широкое развитие частного сектора в здравоохранении - на сегодняшний день составляющего порядка 22 % всех медицинских организаций в нашей стране.

Характерной особенностью развития частного здравоохранения в РФ является то, что он фактически обособлен от государственного, поэтому отсутствует конкуренция между государственными и частными медицинскими организациями. Таким образом, не выполняется основная задача развития частного сектора - доступная качественная медицинская помощь для всех граждан РФ. Необходимость решения этой проблемы актуализирует поиск новых, более эффективных моделей и организационных форм взаимодействия властных и предпринимательских структур.

В российской системе здравоохранения сформировался частный сектор, уже конкурирующий с государственным. Частный сектор пока практически не охвачен общественной системой финансирования, но потенциально может стать органичной частью интегрированной системы российского здравоохранения, отмечают Сергей ШИШКИН , Елена ПОТАПЧИК и Елена СЕЛЕЗНЕВА .

Какую роль в системе оказания медицинской помощи играет сейчас частный сектор? Какие сегменты он занимает на рынке медицинских услуг? Кто выступает основным потребителем его услуг? Как этот сектор взаимодействует с государственной системой финансирования здравоохранения и государственными медицинскими учреждениями? Каковы перспективы его развития, что может сделать частная медицина для модернизации системы здравоохранения?

Возможности ответить на поставленные вопросы, опираясь на широкую эмпирическую базу, появились в результате исследования частных медицинских организаций, выполненного в рамках Программы фундаментальных исследований НИУ ВШЭ. Предметом исследования выступают экономические характеристики частных медицинских организаций, в том числе: круг предоставляемых медицинских услуг; обслуживаемый контингент населения; используемые трудовые ресурсы и условия оплаты труда работников; состояние материально-технической базы; принципы финансирования и ценообразования на оказываемые услуги.

Эмпирическую базу исследования составляют данные Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ) и данные обследования руководителей частных медицинских организаций, проведенного в сентябре-октябре 2011 г. АНО ИИЦ «Статистика России» по заказу НИУ ВШЭ. В выборку вошли 1063 частные медицинские организации в 41 субъекте РФ. Выборка почти сплошная для частных больничных учреждений - в ее составе 100 таких организаций (87% всех частных больничных учреждений в России) - и репрезентирующая частные амбулаторно-поликлинические учреждения - ею охвачено 960 таких организаций (35% всех частных амбулаторных учреждений в России). Кроме того, использованы данные глубинных интервью с руководителями частных медицинских организаций в разных регионах страны, проведенные в 2009-2012 годах.

Какие группы населения обращаются в частный сектор

Среди пациентов частных медицинских учреждений представлены лица из всех доходных групп. Согласно данным РМЭЗ за 2011 г., доминирует, но не абсолютно преобладает, квинтильная группа с наивысшими доходами: к ней относится 43% клиентов частной медицины. Но заметим, что эта группа в выборке РМЭЗ представляет именно средний класс. Руководители частных медицинских организаций также считают основными потребителями их услуг представителей среднего класса: 92,9% респондентов ответили, что в их учреждения обращаются люди со средним уровнем дохода, и только 24,6% респондентов указали, что среди их клиентов значимо представлены обеспеченные люди. При этом лишь 3,5% респондентов выделили последних как преобладающую группу их пациентов, не упомянув средний класс. Говоря о своей ценовой политике, 9% частных медицинских организаций указали, что они ориентируются на богатых людей, а 77% - на средний класс.

Эти согласующиеся друг с другом оценки, полученные по данным двух разных исследований, дают важный результат: частный сектор в российском здравоохранении ориентирован преимущественно на средний класс, а не на богатых, как принято считать. Интересно, что среди пациентов частных клиник есть представители и бедных групп населения: 16% руководителей обследованных частных медучреждений указали, что среди их пациентов заметно представлены люди с доходами ниже среднего. Согласно данным РМЭЗ, граждане, относящиеся к первым двум квинтильным группам населения по уровню душевого дохода и обратившиеся в частные медицинские учреждения, - чаще всего жители больших городов (кроме столиц), не имеющие работы (и потому, вероятно, не имеющие полиса ОМС и возможностей получить бесплатную помощь в государственных учреждениях) и больные хроническими заболеваниями (которые, очевидно, обращаются в частные клиники из-за неудовлетворенности лечением в государственных учреждениях).

Источники доходов частных медицинских организаций

Основным источником доходов частной системы здравоохранения выступают прямые платежи пациентов. В среднем их доля составляет 86% доходов частных медицинских организаций. Лишь половина из них получает средства от страховых компаний по добровольному медицинскому страхованию (только 10% доходов этих организаций).

В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) участвует 6% обследованных частных организаций. В основном это городские учреждения, обслуживающие только детей. Заметим, что, по данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в системе ОМС в 2010 г. участвовало 618 негосударственных медицинских организаций, или 18,2% их общего числа. Но, сравнивая эти цифры, нужно принимать во внимание, что данные фонда относятся к негосударственным организациям, а в эту учетную категорию входят не только организации частной формы собственности, которые выступали объектом нашего исследования, но и бывшие ведомственные учреждения здравоохранения. Официальных данных об участии в ОМС организаций именно частной формы собственности нет. Поэтому, опираясь на результаты проведенного обследования, можно сделать вывод, что включенность частных медицинских организаций в систему ОМС пока минимальная.

Ограничения развития частного сектора

Медицинская деятельность - это объект государственного лицензирования. Лицензии выдаются на определенный срок. Продление действующей лицензии, получение лицензии на дополнительные виды услуг, пусть даже минимально отличающиеся от уже оказываемых, требуют от медицинской организации сбора большого числа документов, затраты времени и средств. Серьезным тормозом в развитии частной медицинской деятельности нередко выступают устаревшие санитарные нормы и правила, которые разрабатывались и принимались много лет назад применительно к иной технологической базе и теперь зачастую избыточны в условиях использования новых технологий. Эти ограничения заставляют частные медицинские организации нести дополнительные издержки, но их нельзя считать непомерными. В свою очередь, государство может и должно оптимизировать лицензионные и другие регулятивные процедуры для содействия развитию новых видов медицинских услуг и более широкому внедрению новых медицинских технологий.

Частная медицина в нашей стране ориентирована преимущественно на средний класс, а не на людей с доходами выше средних, при этом в числе пациентов частной медицины достаточно представительна группа людей с доходами ниже средних.

Более серьезные ограничения связаны с проблемами развития государственно-частного партнерства. Руководители многих частных медицинских организаций говорят о своей заинтересованности участвовать в системе ОМС. До недавнего времени главным препятствием на этом пути были не законодательные или административные запреты, а дизайн бюджетно-страховой системы финансирования здравоохранения. Государственные учреждения, участвующие в ОМС, получали финансовые средства по двум каналам: 1) из системы ОМС в виде оплаты по тарифам за объемы оказываемой медицинской помощи; 2) в виде субсидий из бюджета на содержание учреждений. Оплата медицинской помощи в системе ОМС производилась по тарифам, возмещающим лишь часть затрат на ее оказание (расходы на оплату труда с начислениями, приобретение медикаментов, мягкого инвентаря и питание больных). Очевидно, что участие в системе ОМС по таким усеченным тарифам для частных медицинских организаций было экономически невыгодным. <…>

Новый закон от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» предусматривает, что с 2013 г. финансирование медицинских организаций, участвующих в ОМС, станет одноканальным и их работа будет оплачиваться по тарифам, включающим все виды расходов («полный» тариф). Таким образом, снимается главное экономическое препятствие для участия частных поставщиков медицинских услуг в системе ОМС.

Барьером на пути развития государственно-частного партнерства выступает запрет на участие частных медицинских организаций в оказании так называемой высокотехнологичной медицинской помощи, финансируемой из государственных средств. Между тем имеются примеры, когда рыночные цены на отдельные виды такой помощи, оказываемой частными медицинскими организациями, были ниже тарифов, установленных государством, и, следовательно, запрет на оплату выполнения таких услуг частными клиниками означает неэффективное использование государственных средств.

Сейчас высокотехнологичная медицинская помощь преимущественно финансируется государством из бюджетных средств. Новый закон об обязательном медицинском страховании предусматривает перевод с 2015 г. финансирования высокотехнологичной медицинской помощи в систему ОМС. Можно ожидать, что это будет сопровождаться и снятием запретов на оказание таких услуг частными медицинскими организациями.

Среди факторов, сдерживающих участие частных организаций в ОМС, нужно отметить установленный срок заключения договоров на оказание медицинской помощи в системе ОМС - 1 год. Государственные учреждения здравоохранения обоснованно рассчитывают, что в следующем году они получат финансирование в размере не меньшем, чем в текущем году. У частных медицинских организаций, участвующих в ОМС, оснований для таких надежд гораздо меньше, и они должны учитывать риск не получить в следующем году заказ на оказание услуг в системе ОМС. Снижению таких рисков будет содействовать увеличение срока действия договоров до трех лет.
Препятствует широкому участию частных медицинских организаций в ОМС и сложная система отчетности, которую используют в государственных учреждениях и должны соблюдать частные организации при вхождении в ОМС. Большие объемы отчетности и затрат рабочего времени на ее составление демотивируют некоторые частные организации с точки зрения их участия в ОМС. По словам руководителя одной из частных клиник, «в ОМС я вошел, да потом еле ноги унес». Конечно, частные организации не могут оставаться вне системы государственного контроля за медицинской помощью и поэтому должны отчитываться о своей работе, но объемы этой отчетности, очевидно, избыточны, и их можно существенно сократить и для частных, и для государственных организаций без ущерба для эффективности контроля.

В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) участвует 6% обследованных частных организаций. В основном это городские учреждения, обслуживающие только детей

Наиболее серьезным ограничением для развития частного сектора в здравоохранении выступает конкуренция со стороны государственных медицинских учреждений в области платных услуг при недостаточно четкой спецификации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Государственные учреждения здравоохранения имеют возможность помимо бесплатных оказывать ряд услуг за плату. Четкого разграничения услуг, которые должны оказываться бесплатно, и предоставляемых за плату, нет. Как было показано выше, частные медицинские организации преимущественно предоставляют те же медицинские услуги, что и государственные учреждения. Частная система не столько дополняет государственную, сколько замещает некоторые ее услуги и, значит, конкурирует с ней по цене и по качеству.

Если для частных медицинских организаций основным источником доходов служит оплата услуг пациентами, то для государственных учреждений это лишь один из источников, поэтому они имеют экономическую возможность проводить демпинговую ценовую политику.

Проводимая в последние годы политика конкретизации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в сочетании с более жестким регулированием порядка расчета затрат при установлении цен на платные услуги государственных учреждений здравоохранения, конечно, может уменьшить различия в конкурентном положении государственных и частных медицинских организаций на рынке платных медицинских услуг.Но последовательное проведение такой политики потребует от государства значительных усилий.

Нужно также учитывать, что государство будет продолжать инвестировать в материальную базу медицинских учреждений, закупать для них оборудование, строить новые здания и т.д. Поэтому экономические преимущества государственных учреждений по сравнению с частными медицинскими организациями будут сохраняться и выступать фактором, ограничивающим возможности развития частного сектора.

Если государство будет проводить политику активных изменений в организации медицинской помощи, повышения эффективности использования совокупного ресурсного потенциала системы здравоохранения, развития новых форм участия населения в оплате медицинской помощи, то при этом сценарии частный сектор может стать инструментом модернизации и органичной частью формирующейся интегрированной и эффективной системы здравоохранения. Важнейшим механизмом повышения эффективности системы здравоохранения выступает конкуренция в оказании медицинской помощи за счет средств ОМС и бюджетного финансирования. Последовательное проведение политики развития конкуренции будет способствовать увеличению масштабов деятельности частных медицинских организаций.